傷病手当金の申請書の書き方は？申請書のダウンロードから記入例までを紹介！

傷病手当金の申請は専用の申請用紙に必要事項を記入することが必要です。その専用の申請用紙のダウンロードから記入例までを紹介します。

専用の申請用紙のダウンロード

全国健康保険協会のホームページから傷病手当金の申請用紙（手書き用・入力用）をダウンロードし記入します。申請用紙は４枚あり、うち2枚は傷病手当金の申請者が記入し残り2枚は医師が記入する療養担当者の意見書と、会社で休職期間や給与の支払い状況を記入してもらう事業主の証明になります。

傷病手当金の申請用紙ダウンロードはこちらから出来ます。
全国健康保険協会公式サイト　https://www.kyoukaikenpo.or.jp/g2/cat230/r124

傷病手当金支給申請書の記入例・1枚目

まず1枚目に記入する項目は4箇所あります。

傷病手当金支給申請書記入例参照：全国健康保険協会公式サイトhttps://www.kyoukaikenpo.or.jp/~/media/Files/honbu/g2/cat230/170701/18k_shoute_guide_170701.pdf

⑴被保険者証の記号番号は健康保険証に記載されている記号番号を記入します。
⑵氏名・住所・生年月日・電話番号には被保険者のものを記入します。被保険者が死亡した場合の相続人による申請も被保険者のものを記入します。
⑶振込先指定口座も被保険者のものを記入し、相続人による申請も被保険者の口座を記入します。
⑷被保険者のマイナンバー記載欄は被保険者証の記号番号を記入した場合は記入する必要はありません。

傷病手当金支給申請書の記入例・2枚目

2枚目に記入する項目は2箇所です。

⑴療養のため休んだ期間（申請期間）には医師による療養担当者の意見を元に記入し、会社の事業主の証明も必要です。
⑵あなたの仕事の内容は具体的に詳しく記入します。退職してから申請する場合は在職時の仕事内容を記入します。

傷病手当金支給申請書を郵送する

申請用紙に全て記入が済んだら健康保険証に記載されている全国健康保険協会都道府県支部に郵送します。窓口での受付もあります。

傷病手当金の申請書に添付する必要な書類一覧

申請用紙に添付する書類は条件により異なります。主な添付書類一覧を紹介します。

療養担当者の意見書

医師の診断により業務を行うことが出来ないということを証明するために必要です。

事業者の証明

事業主による休職期間や休職前の給与額の証明をするために必要です。

年金証書のコピー

老齢年金・障害年金の給付を受けている人は提出が必要です。

年金額改定通知書のコピー

老齢年金・障害年金の給付を受けている人は年金給付額を証明するために必要です。

休業補償給付支給決定通知書のコピー

労災保険から休業補償給付を受けている人は給付額等を証明するために必要です。